Blog da Produttare
Rodrigo Pinto Leis
O setor de saúde no Brasil tem sido caracterizado por custos crescentes na assistência juntamente com uma relativa deterioração da qualidade dos serviços prestados, combinado com restrições crescentes no acesso aos serviços de saúde.
O aumento dos custos por si só não caracteriza um ponto negativo, uma vez que pode ser desejável a incorporação de novas tecnologias que melhorem o diagnóstico e o tratamento dos problemas de saúde. O verdadeiro problema parece ser oriundo das ineficiências associadas aos desperdícios na gestão dos serviços de saúde (ARAÚJO, 2005). O desafio consiste em conseguir ganhos de eficiência sem afetar a qualidade dos serviços de saúde, conciliando diferentes dimensões, tais como: qualidade, confiabilidade, velocidade, disponibilidade com eficiência nas operações e compatibilidade de custos.
Adicionalmente, é preciso considerar que na área de serviços de saúde o processo de agregação de valor pode estar relacionado tanto a aspectos tangíveis quanto intangíveis, tais como, cordialidade, agilidade, serviços ambulatoriais, serviços diagnósticos, prescrição de medicação, cirurgias de correção, entre outros (CHRISTENSEN, GROSSMAN e HWANG, 2009).
Neste contexto, insere-se o hospital, caracterizado como uma organização complexa, pois atua dentro de um sistema aberto, imponderável sob o ponto de vista de demanda (muitas vezes cíclica e sazonal) e das características dos pacientes. O hospital necessita operar com uma estrutura considerável de custos fixos e indiretos, e que convive em um ambiente altamente mutável pela incessante descoberta de novos conhecimentos e tecnologias (JACQUES, 2007). Além disso, lida com ativos essenciais, que são a saúde e a vida dos pacientes.
Uma vez que os preços são, cada vez mais, determinados pelo mercado, sobram poucas alternativas para aumentar o lucro, que não estejam associados com a redução sistemática dos custos ou com o aumento da utilização dos ativos já existentes, o que permite obter receitas adicionais, adotando baixos investimentos. Na área hospitalar a redução de custos tem também função social, dado que transcende os elementos meramente comerciais envolvidos na transação. Fortalece-se, assim, o princípio do não custo preconizado pela Produção Enxuta (a partir das proposições de Shingeo Shingo – 1996) e o foco em redução de perdas nesses serviços.
A Produção Enxuta (Lean Production), que tem sua origem no Sistema Toyota de Produção (STP), é um sistema que visa a eliminação de perdas, tendo como base fundamental a redução sistemática dos estoques e a redução do custo de mão de obra, com a finalidade de aumentar a competitividade da empresa. Seu objetivo central consiste em capacitar as organizações para responder com rapidez as constantes flutuações da demanda do mercado (SHINGO, 1996). Desta forma, entender o que é valor para o cliente torna-se imprescindível para as organizações.
Segundo Hines e Taylor (2004) o conceito lean sofreu considerável evolução ao longo do tempo. Historicamente, com a difusão do conceito, a palavra foi ganhando cada vez mais peso, sua carga conotativa se amplia paulatinamente a ponto de se substantivar: lean deixa de ser um simples adjetivo para assumir um caráter substantivo. Na evolução da terminologia lean desde os primeiros estudos realizados sobre a indústria automobilística, destacam-se: i) os trabalhos de Krafcik et al (1990), que utilizou os termos lean manufacturing e lean production; ii) Womack e Jones (1994), que usou o termo lean enterprise; iii) Womack e Jones (1996), que lançarem os termos lean thinking e lean principles; iv) Bowen e Youngdahl (1998), utilizaram o termo lean service; v) Womack (2005), propõe o temo lean consumption e; vi) Womack (2008) utiliza os termos lean management e lean process.
Um marco significativo no desenvolvimento da filosofia da Produção Enxuta está na compreensão de que o esforço da melhoria dos sistemas produtivos deveria priorizar uma visão de processo, aqui entendido como os fluxos de materiais ou serviços no tempo e no espaço. Essa nova visão implica em abandonar um controle efetuado, basicamente, com foco nas pessoas (proveniente da ótica taylorista/fordista), em benefício de uma visão que privilegia a melhoria dos fluxos produtivos (ANTUNES et al., 2008).
No ambiente hospitalar, as operações são de elevada complexidade e possuem forte interação e interdependência entre os diversos processos internos. Em função disso, pode ocorrer que algumas áreas da organização trabalhem abaixo da capacidade com ociosidade e outras, no seu limite máximo, tornando-se restrição ao desempenho do sistema como um todo (JACQUES, 2007). Os hospitais são organizações de serviços complexos também porque fornecem uma gama extensa de serviços de apoio que suportam e influenciam na qualidade do atendimento assistencial (AHLERT et al., 2009).
Segundo Lima, Faveret e Grabois (2006), alguns dos principais problemas das organizações de saúde são as ineficiências e os custos crescentes, embora nem todos os fatores geradores de perdas sejam claramente identificados. Portanto, analisar perdas no contexto hospitalar é um aspecto relevante para essas organizações e, mais amplamente, para a sociedade. Entende-se haver fortes oportunidades para melhorias da produtividade por meio da compreensão dos fatores geradores de perdas nos ambientes hospitalares.
Neste sentido encontram-se estabelecidas oportunidades de pesquisas e de novas práticas de gestão aplicável a esses ambientes. Sob este enfoque questiona-se: Quais as perdas existentes ou passíveis de ocorrência nos processos de um ambiente hospitalar?
De outra parte, é importante compreender que a vantagem competitiva em saúde pode ser obtida por meio de estratégias de diferenciação ligadas a muitos fatores geradores de custos (estrutura de hotelaria e operacional, cuidado médico, cultura da organização, entre outros) que precisam ser administrados (PORTER e TEISBERG, 2007). Dentro deste contexto é relevante perceber que as perdas se constituem em fatores que geram custos desnecessários que não agregam valor ao produto, serviço ou sistema.
Além disso, a identificação dos principais tipos de perdas existentes em serviços hospitalares auxilia na qualificação dos mesmos e na sua reorganização no intuito de otimizar os resultados alcançados com os mesmos recursos. Assim, indicadores que até pouco tempo eram utilizados apenas na manufatura, tais como controle de custos, tempo de processamento, tempo de atravessamento (lead-time), níveis de produtividade e de qualidade, passam a ocupar espaço de destaque também na gestão de operações de serviços hospitalares (UKKO, PEKKOLA e RANTANEN, 2009), embora em muitos casos não estejam claramente definidos.
É verdade que nos últimos anos há um crescente interesse na pesquisa da adaptação e implantação de conceitos, técnicas, métodos e ferramentas oriundos da Produção Enxuta em segmentos de serviços, chamado de Lean Service. Ainda não existe a “Toyota” dos hospitais (SPEAR, 2005). As iniciativas de aplicação do conceito lean nos serviços de saúde estão evoluindo, tanto no desenho dos processos de provisão dos serviços como no de seus processos de consumo. Porém, ainda se verifica certa escassez na literatura de pesquisas sobre o tema das perdas e suas consequências para os ambientes hospitalares, principalmente no Brasil, no qual se destacam alguns poucos trabalhos, como o de Battaglia (2010), que apresenta alguns casos em sistemas hospitalares dos EUA, como o Mercy Medical Center, a ThedaCare e a clínica Park Nicollet.
Em termos práticos, o tema é relevante porque a questão da saúde no Brasil carece de melhorias estruturais, para equacionar satisfatoriamente os problemas de falta de capacidade de atendimento, custos elevados, bem como incrementar a qualidade do serviço assistencial prestado à população. A existência de ineficiências em sistemas hospitalares provoca perdas não apenas de cunho econômico, mas também sociais e humanas.
Omachonu (1991) fez um esforço inicial em caracterizar e diferenciar as organizações de manufatura, serviços e hospitais a partir da análise das variáveis de produto (saída), mecanização e contato com o consumidor. O autor foi um dos precursores na preocupação em estudar ambientes hospitalares pensados/concebidos como ambientes de produção mesmo antes da utilização de conceitos de Produção Enxuta. Mas são Bowen e Youngdahl (1998) os pioneiros em abordar a operação (sistema de produção) de um hospital sob a ótica dos princípios enxutos.
Em pesquisa recente conduzida por Amorim, Vaccaro e Leis (2014), verifica-se que na última década o Lean Healthcare tem sido adotado com diversos enfoques. Levando em conta a pluralidade de métodos, técnicas e ferramentas existentes é possível destacar:
1) Métodos de entendimento dos processos para identificar e analisar problemas:
• Mapeamento do Fluxo de Valor (VSM);
• Mapeamento de Processos;
• 5 Por quês;
• 5S.
2) Métodos para organizar os processos de forma mais eficiente e eficaz:
• Gestão de Processos;
• Operação Padrão;
• Balanceamento de Operações;
• Redesenho do Layout;
• Fluxo Unitário e Contínuo;
• Kanban;
• Fluxo do Processo;
• Fluxo Puxado;
• Troca Rápida de Ferramentas (TRF);
• Multifuncionalidade.
3) Métodos para melhorar a detecção de erros, fornecer informações para solução de problemas e evitar causas de erros:
• Gestão Visual;
• Melhoria da Aderência aos Procedimentos Padrão;
• Sistema de Alerta de Segurança do Paciente e Parada de Linha;
• Autonomação;
• Poka Yokes.
4) Métodos para gerenciar a mudança e solucionar problemas:
• Abordagem de Times para solução de problemas e rápidas melhorias de processo;
• Sistema de Relatório A3;
• Kaizen.
Dentre esse universo recente de trabalhos na área do Lean Healthcare, é possível observar a existência, tanto de pesquisas com teor predominantemente empírico, quanto teórico, com maior predominância da primeira. Além disso, as pesquisas utilizam como unidades de análise diversas áreas de um hospital (Unidades de Diagnósticos, Serviços Hospitalares, Cuidados do Pacientes, Farmácia, entre outras) e também com ênfases nas mais diferentes especialidades médicas, como Emergência, Cuidado Intensivo, Obstetria, Radioterapia, Patologia, Química Clínica, Citologia, entre outras.
Com esse artigo a PRODUTTARE inaugura esse espaço para divulgar suas ideias, projetos e cases a partir de experiências da implantação dos princípios, métodos e técnicas associadas ao Lean Healthcare: Produção Enxuta, Teoria das Restrições, Qualidade Total, Six Sigma, Estratégia de Produção e Sistemas de Custos na área da Saúde, em especial na gestão de sistemas hospitalares. Nos últimos 5 anos, alguns dos Consultores da PRODUTTARE, bem como de sua rede de Empresas Parceiras, principalmente da Enjourney (www.enjourney.com.br) e Gestão Inteligente (www.gestaointeligente.com), têm atuado em Hospitais do Sul e Sudeste do país em projetos de consultoria, capacitação e treinamento, além de Kaizens que tem obtido resultados consideráveis na alavancagem dos resultados em termos de produtividade e custos, atendimento e nível de estoques, redução de tempos de ciclo de operação e dos lead times dos processos, bem como aumento da qualidade dos serviços e redução dos riscos aos pacientes.
Aproveitamos para convidar todos a nos acompanhar nas novas publicações de artigos voltados a divulgação dos conceitos, princípios, métodos, técnicas e ferramentas ligadas ao chamado Lean Healthcare em trabalhos de cunho acadêmico e profissional.
REFERÊNCIAS
AHLERT, F. C.; MOURA, L. C. S. de; BORBA, G. S. de; SILVA, D. O.; SILVA, D. D. Gestão de Serviços na Área da Saúde: a simulação computacional no auxílio à tomada de decisão. In: Encontro Nacional de Engenharia de Produção, XXIX, 2009, Salvador. Anais eletrônicos do XXIX ENEGEP. Rio de Janeiro: Associação Brasileira de Engenharia de Produção, 2009.
AMORIM, L. G.; VACCARO, G. L. R.; LEIS, R. P. Análise das Perdas em Serviços Hospitalares à Luz da Produção Enxuta: um Estudo no Hospital Mãe de Deus. In: Encontro Nacional de Engenharia de Produção, XXXIV, 2014, Curitiba. Anais eletrônicos do XXXIV ENEGEP. Rio de Janeiro: Associação Brasileira de Engenharia de Produção, 2014.
ANTUNES, J. A. V.; ALVAREZ, R.; BORTOLOTTO, P.; KLIPPEL, M.; PELLEGRIN, I. Sistemas de Produção: conceitos e práticas para projeto e gestão da produção enxuta. Porto Alegre: Bookman, 2008.
ARAUJO, C. A. S. Fatores a serem gerenciados para o alcance da qualidade para os clientes internos: um estudo em um conjunto de hospitais brasileiros. Tese de Doutorado em Administração. Rio de Janeiro: UFRJ/COPPEAD, 2005.
BATTAGLIA, F. Hospitais dos EUA melhoram indicadores de gestão com Sistema Lean. Lean Healthcare Transformation Summit. Lean Institute. Brasil, 2010.
BOWEN, D. E.; YOUNGDAHL, W. E. Lean Service: in defense of a production-line approach. International Journal of Service Industry Management, v. 9, n. 3, p. 207-25, 1998.
CHRISTENSEN, C. M.; GROSSMAN, J. H.; HWANG, J. Inovação na gestão da saúde: A receita para reduzir custos e aumentar qualidade. São Paulo: Bookman, 2009.
HINES, P.; TAYLOR, D. Learning to Evolve: A review of contemporary lean thinking. International Journal of Operations e Production Management, v. 24, n. 10, p. 994-1011, 2004.
JACQUES, J. É. Gestão Estratégica da Criação do Conhecimento nas Organizações Hospitalares: um estudo baseado na construção de protocolos médico-assistenciais. São Leopoldo, UNISINOS, 2007. Dissertação (Mestrado em Administração). Programa de Pós-Graduação em Administração, Universidade do Vale do Rio dos Sinos – UNISINOS, 2007.
AHLERT, F. C.; MOURA, L. C. S. de; BORBA, G. S. de; SILVA, D. O.; SILVA, D. D. Gestão de Serviços na Área da Saúde: a simulação computacional no auxílio à tomada de decisão. In: Encontro Nacional de Engenharia de Produção, XXIX, 2009, Salvador. Anais eletrônicos do XXIX ENEGEP. Rio de Janeiro: Associação Brasileira de Engenharia de Produção, 2009.
LIMA, J. C.; Faveret, A. C.; GRABOIS, V. Planejamento participativo em organizações de saúde: o caso do Hospital Geral de Bonsucesso, Rio de Janeiro, Brasil. Caderno de Saúde Pública, Rio de Janeiro, 22(3): 631-41, 2006.
OMACHONU, V. K. Total Quality and Productivity Management in: Health Care Organizations. American Society for Quality Control and Industrial Engineering and Management Press, p. 298, 1991.
PORTER, M.; TEISBERG, E. Repensando a saúde: estratégias para melhorar a qualidade e reduzir os custos. Porto Alegre: Bookman, 2007.
SHINGO, S. O Sistema Toyota de Produção: do ponto de vista da engenharia de produção. 2. ed. Porto Alegre: Bookman, 1996.
SPEAR, S. Fixing Health Care from the Inside, Today. Harvard Business Review. September, 2005.
UKKO, J.; PEKKOLA, S.; RANTANEN, H. A framework to support performance measurement at the operative level of an organization. International Journal of Business Performance Management, v. 11, n. 4, p. 313-35, 2009.
